博海拾贝 文摘 乖乖,养鸽子都能出事啊

乖乖,养鸽子都能出事啊

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@李鸿政:大家好,我是李医生。#李医生讲病例#

39岁男子,据说是个绘画师。

这两个星期来咳嗽厉害,后来一天还咳出血来了,这下不得了了

赶紧去了医院,看了急诊。

急诊科医师仔细一问,其实咳血也不多,就是有小几口,但也不能大意。这个年龄的男子,咳血最需要警惕是什么疾病,知道么。急诊科老马问身旁的规培医师。

肺癌、支气管扩张、肺结核、白血病、肺炎、心衰等等都可能导致咳血。规培医师迅速反应过来,把脑海中能想到的导致咳血的疾病都念了出来。

老马对这个回答还比较满意,基本上都说到点子上了。现在患者没有继续咳血了,生命体征也稳定,不着急处理,但是要密切观察。同时还要完善相关检查,其中最关键的是胸部CT。

做个胸部CT,看看是什么情况,必要时候要住院。老马跟患者说。

可能是肺癌么?医生。患者有些担心,他刚刚都听到了规培医师说的。

有这个可能性,但不确定,所以要做检查。做个胸部CT,就一清二楚了。

做CT过程很顺利。

报告很快也出来了。

老马一看这报告,眉头就皱起来了。

可能是个肺部肿瘤,还不确定,最好是住院进一步观察。报告上写着“右肺下叶占位性病变、肺内多发结节”,可能是个肺癌,但CT平扫是无法直接下结论的,所以只能说是个占位性病变。

患者听完后,整个人都傻了。

这其实是很客观的话。

患者失魂落魄地办理了住院手续,然后打电话让家里人过来了,是患者的老婆。他们都没想到,这次看病竟然看出了一个肺癌。

这肺部肿瘤是早期还是晚期啊,医生。

不是肺癌,现在还不能确定是肺癌。老马再次给患者和家属强调,你们先住院,进一步检查了再说。

老马自己口中这么说,但心里头还是隐隐担心的,这个年纪,又咳嗽又咳血,胸部CT还看到肺里面有占位,多数情况是肺癌了。

病人收入呼吸内科进一步治疗。

呼吸内科医师认为患者是个肺癌可能性高,毕竟胸部CT看起来像,肺癌跟普通肺炎、肺结核等等还是有区别的。但奇怪的是,所有肿瘤指标结果出来了,都不高,都是正常的。

这也是可以解释的,肿瘤指标不是100%会升高的,很多肿瘤病人的肿瘤标志物都是正常的,不能因为肿瘤标志物正常就排除肺癌。

患者还有发热呢,血常规看到白细胞计数也是偏高的,说不定是个肺炎、肺脓肿等等,但典型的肺脓肿不是这样的,典型的肺脓肿会有高热、血白细胞计数很高、患者会咳嗽很多浓痰等等。

患者不像肺脓肿。

会不会是肺结核呢?管床医生问。

典型的肺结核最常见的症状就是咳血,还有发热、乏力、盗汗等等,患者住院这几天都有低热,真不能轻易排除肺结核可能性。但是胸部CT看起来不像是肺结核啊。再说,我们反复留了很多次痰涂片都没有找到抗酸杆菌(可以理解为结核杆菌),不大像肺结核。上级医生分析说。上级医生分析的基本上也是管床医生所想的。大家观点差不多。

再复查一个胸部CT吧,这次要做胸部CT平扫+增强扫描,看清楚一些。上级医生说。
所谓的增强扫描,就是在做CT前往患者血管注射入一些造影剂,这些造影剂能被CT捕捉到,能从图像上反映出来,所以称之为造影剂。如果患者是肺癌,那么癌肿里面会有丰富的血管才对,因为肿瘤细胞往往是代谢旺盛的,这需要丰富的血运来支撑,所以癌肿的血管是很多的。有丰富的血运,那么造影剂也会聚集到这边来,CT就能看到,并且据此判断是不是肺癌。而如果是肺脓肿或者其他,肿块里面血运没那么丰富,自然造影剂进入也没那么多,所以表现出来的图形跟肺癌是有所不同的。

这边是CT增强的功能所在。

解释完后,患者签字同意做胸部CT增强扫描。

结果当天下午就出来了。

放射科医师的报告写着,怀疑肺癌可能,建议进一步结合临床。

管床医生和上级医生找来片子,仔细瞧了又瞧,看起来的确像肺癌。但没有病理之前,谁也不敢夸下海口说这就是肺癌。

CT毕竟仅仅是辅助检查,肺癌这个诊断是很慎重的。因为一旦认为是肺癌,接下来就要联系肿瘤科或者胸外科了。

怀疑肺癌,但还不能确定。

你要把实情告诉我,不要隐瞒,我虽然害怕,但是我能接受的。患者(绘画师)盯着管床医生的眼睛,用一种哀求的语气问他。

管床医生只好打开电脑报告系统,让患者直接看报告的结论,呶您看,这里明确写着,怀疑肺癌,没有说一定是。没有病理组织检查,是没办法确定肺癌的。

那要怎么样取得病理组织?患者问。

那就得做肺部穿刺活检术。管床医生说。因为你这个肺部的肿块比较靠近后背,所以我们可以直接用一根针从后背刺入,刺到肿块里面,钳夹一部分组织出来拿去化验,如果是肿瘤,我们会在里面找到癌细胞的。

患者怔住了,喉头动了一下,铁青着脸。显然,他的确是很害怕。

能不能不穿刺,就能明确的?

我们有麻醉的,不会太痛。管床医生试图说服患者同意肺穿刺。

我听说有个很贵的检查,叫做什么PET-CT的,也能诊断是不是肿瘤,是么。

管床医生呃了一声,说pet-ct是无创的,能协助判断有没有肿瘤远处转移,也能帮助判断是不是肿瘤,但那个也不是100%准确的。而且是自费项目,差不多得一万块钱吧。

我能不能先做这个,做完这个如果觉得不像肿瘤,就不用穿刺了?患者问。

你做了这个pet-ct可能还是需要肺穿刺的。管床医生实话实说。

患者沉吟了一下,说还是决定做这个检查。

管床医生请示了上级医生,安排了患者到外院做了PET-CT检查。

期间患者还是在用抗生素治疗,但患者还是反复有低热,这更加坚定管床医生的想法了,患者大概率就是一个肺癌,这个发热应该是肿瘤相关发热,不是感染性发热,否则为什么用了这么长时间的抗生素都还在发热呢。

上级医生查房时又提了一句,还是得完善风湿免疫方面检查,患者这么长时间的发热,别搞不好是免疫系统方面疾病,果真如此,我们就被敌军绕晕了。

长时间发热的病人,最常见的三大病因是:感染、肿瘤、风湿免疫疾病。任何时候都要考虑到这一点。上级医生说。此外,完善HIV检查吧。

HIV?管床医生疑惑了。

上级医生解释说,查HIV没有什么根据,只是我的一个直觉,我总感觉这个患者没那么简单,能做的检查都做了再说,发热的病人什么情况都可能有,我们不要把思维固死在肿瘤这里了。万一患者是个艾滋病,那咱们就都瞎折腾了。

管床医生缓缓点头,按照上级医生查房意见执行了。

很快,PET-CT结果回报了,结论是,不支持肿瘤病变。PET-CT这个检查还是比较靠谱的,做检查时医生也会往患者静脉注射一些物质,这些物质会被代谢旺盛的肿瘤细胞所摄取,如果片子看到某个地方有很高浓度的这个物质集聚,就要怀疑这里是肿瘤了。

但患者没有。

这个报告让患者兴奋了很久。他终于露出了笑脸,这是住院一个星期多时间以来的第一次笑容。

怎么回事呢,胸部CT提示是肺癌,但PET-CT又不支持肺癌,患者到底是不是肺癌呢。

最有价值的肺穿刺活检,患者偏不肯。那就要签字,记录清楚,别到时候惹官司了。

要想搞明白是不是肺癌,还是要拿到病理。

患者说还是暂时决定不做这个穿刺了。

签好字,管床医生准备转身离开时,患者老婆说,你在这里住院10天了,家里的鸽子也快饿地不成人样了,我管不了那几只小东西。

患者苦笑着说,我都这样了,还管的着它们,让它们自食其力吧。

平常无奇的两句对话,却让管床医生怔住了。

他回过头来,盯着患者老婆,你刚刚说什么,你再说一遍。

患者和他老婆面面相觑,我们在聊我们家的鸽子,不是说你们不好,您别误会。

你们家养了鸽子?管床医生瞪大了眼睛,似乎发现了新大陆。

患者和家属无比疑惑,轻轻点头,说是养了几只鸽子。这,有什么问题么?

管床医生一拍大腿,说这就对了。然后哈哈大笑,转身走了。

留下患者和家属一脸茫然。

管床医生把患者家里养鸽子这个情况告诉了上级医生,上级医生也如获至宝,眼睛发光,说现在就让护士给他抽血,查隐球菌抗原。

隐球菌是一种真菌,经常会在泥土、鸽子粪便里面存活,如果被人吸入呼吸道,是可能引起隐球菌感染的。

这是为什么他们会这么兴奋的原因。

患者如果真的是隐球菌肺炎,那么可以解释这一切,隐球菌可以在肺里面引起肿块,还可以导致患者咳血,还会有发热,经常会跟肿瘤混淆,这也是为什么胸部CT一直提示是肺癌,而PET-CT认为不是肿瘤的原因了。

患者极有可能是隐球菌肺炎啊。

就在医生们以为掌握关键信息时,另一名医生说,患者的HIV报告出来了,是阴性的。

HIV阴性。这对于患者来说是个好事情,但对于上级医生和管床医生来说,则是当头一棒。因为隐球菌肺炎通常是发生在免疫缺陷的病人身上,最常见的就是艾滋病患者。一般身体健康的人是不大可能感染隐球菌的,否则那么多养鸽子的都遭殃了。

免疫正常的人,也可能发生隐球菌肺炎。上级医生缓缓说了一句,随后又加了一句,但概率差不多是十万分之一。

管床医生顿时也泄气了,看来患者养鸽子这个事情仅仅是个巧合。患者肺部肿块、发热、咳血的原因还是没找到,还是得进一步检查。

不管怎么样,先查了隐球菌抗原再说,万一我们中彩票了呢。上级医生打趣说。

患者听到医生怀疑自己是隐球菌肺炎,也开心了很多,最起码这不是肺癌。也很配合抽了血化验。

等待结果的过程是漫长的。

结果出来了。

阴性。

患者的隐球菌抗原是阴性的。

如果患者真的是隐球菌感染,那么血液里面应该会有这个真菌的抗原,如果阳性,那么几乎可以断定诊断。但现在结果是阴性的,这说明,患者可能压根就不是隐球菌肺炎。管床医生也接受了这个事实,单纯靠一个养鸽子的事实就想锁定一个疾病,那也太容易了吧。

患者知道不是隐球菌肺炎后,又失望了。

那会到底是什么疾病呢?

我们还是高度怀疑肺癌,我们建议不要耽误时间了,还是尽早拿到病理,搞清楚诊断,该化疗化疗,该手术手术。管床医生再一次建议患者。

经皮肺穿刺活检是很成熟的技术,我们可以在CT的引导下穿刺,确保安全。只要拿到病理组织化验,到那时候是神是鬼就一目了然了,我们也不用猜来猜去了。管床医生说。

患者思前想后,最终终于决定,同意做经皮肺穿刺了。

第二天上午,就在CT室,在CT的引导下穿刺,成功取出了病理组织。

整个过程比较顺利。患者安然无恙。

穿刺后的第二天,患者都仍然有发热,时不时都还是有咳血。

第二天下午结果就出来了。

结果让所有人都大跌眼镜。

病理组织中没有癌细胞。

没有结核杆菌。

但是,病理涂片中可见大量隐球菌孢子,而且PAS染色阳性。隐球菌常用的病理涂片染色方法就是这个PAS染色,现在这个染色是阳性的,意味着这些钳夹出来的病理组织里面有隐球菌生长,更何况,病理科医生都直接看到了又很多隐球菌孢子生长了。

这下终于能够盖棺定论了。

患者明确诊断为隐球菌肺炎。

转了一圈,患者家中的鸽子并不是无辜的。应该还是它们的粪便当中有这个隐球菌,患者是个绘画师,也是个爱好鸽子的人士,经常与鸽子接触,那就难免跟鸽子粪便打交道,一旦吸入这些隐球菌,就可能致病。

但患者没有艾滋病,也没有血液系统疾病,也没有糖尿病等等影响免疫力的基础啊,患者的免疫力是正常的。按理来说不容易感染隐球菌并且发病的啊。

没错,这就是十万分之一的概率。

患者听到自己终于又是诊断隐球菌肺炎了,才真正放松了,幸亏不是肺癌。

上级医生指示,给用了氟康唑治疗。氟康唑是一种抗真菌药物,对隐球菌效果不错。

给安排一个腰椎穿刺吧,还有头颅MRI都做了吧。上级医生说。

为什么?管床医生有些疑惑。

你看患者这几天来精神都不怎么好,时不时还说有头痛。而隐球菌除了感染肺部,更喜欢感染中枢神经系统,隐球菌病的患者必须排除有颅脑感染可能,所以腰椎穿刺把患者脑脊液抽出来化验,看看里面有没有隐球菌,如果没有就最好,如果有,那治疗就得更强了,而且预后也会更差一些。

虽然患者头痛、乏力可能是睡眠不好、担惊受怕所致,但我们也要警惕有颅脑感染可能。做吧,完善检查。

患者自从知道是真菌感染,并且得知这个是可以治疗的,心情已经好了很多,听说要做这个检查那个检查,也都同意了。

还好,结果都是正常的。

经过2个星期的氟康唑治疗,患者症状明显减轻。也没有再咳血了。复查胸部CT时看到患者肺部肿块有所缩小。

此时此刻,患者的病情才是真正的明朗了。

什么时候能够停药?患者问。

隐球菌感染治疗疗程较长,可能要几个月,要等到临床表现全部消失、复查胸部CT提示病灶完全吸收了,才能停药。以免复发。上级医生说。

这些都不是问题了,总比是肺癌好。

不是么?

至于那几只鸽子会作何处理,我们就不八卦了。我估计是炖了吃了。

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